Miażdżyca u dzieci i młodzieży

Wiele miejsca poświęcono także roli insulinooporności w rozwoju miażdżycy oraz udziału tkanki tłuszczowej – aktywnego organu para- i endokrynnego, zdolnego do syntetyzowania i uwalniania do krążenia różnych cytokin wpływających na wytworzenie niekorzystnego aterogennego profilu. Nie pominięto również wpływu przewlekłych chorób, takich jak schorzenia nerek, układowe choroby tkanki łącznej, zespół policystycznych jajników, jako potencjalnego ryzyka rozwoju miażdżycy. Szczegółowo przedstawiono metody nieinwazyjnej oceny zmian miażdżycowych w naczyniach tętniczych u dzieci. Zwrócono przy tym uwagę, że zasadniczym celem postępowania diagnostyczno-prewencyjno-terapeutycznego w spowalnianiu/zatrzymaniu procesu aterotrombozy u dzieci i młodzieży powinno być monitorowanie zarówno markerów biochemicznych, jak i biofizycznych, odzwierciedlających stan śródbłonka, szczególnie u tych z obciążeniem rodzinnym chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz kumulacją kilku czynników ryzyka. Z uwagi na to, że miażdżyca rozwija się już od wczesnego dzieciństwa, populacja wieku rozwojowego powinna być objęta priorytetowym programem profilaktycznym, realizującym założenia prozdrowotnego stylu życia..."

/Przedmowa - Mirosława Urban/

Spis treści
PRZEDMOWA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1. RYS HISTORYCZNY Mirosława Urban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
2. PATOGENEZA MIAŻDŻYCY Anna Skoczyńska
Miażdżyca jako przyczyna zgonów w skali globalnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
Środowiskowe uwarunkowania miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Miażdżyca jako proces wieloczynnikowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Indukcja zmian naczyniowych w świetle różnych teorii patogenezy miażdżycy .. . . . . . . . .28
Lipidowa teoria indukcji zmian miażdżycowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Śródbłonkowa teoria powstawania miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Zapalna teoria indukcji zmian miażdżycowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Progresja miażdżycy jako wynik zaburzeń w mechanizmach regulacji
wzrostu i śmierci komórek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Powstawanie rdzenia martwiczego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Progresja uszkodzenia do blaszki miażdżycowej stabilnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Blaszka miażdżycowa powikłana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Angiogeneza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
Udział wolnych rodników w indukcji i progresji zmian miażdżycowych . . . . . . . . . . . . . . 42
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
3. MOLEKULARNE PODŁOŻE PATOGENEZY MIAŻDŻYCY Danuta Zapolska-Downar
Dysfunkcja śródbłonka jako niezbędny etap odpowiedzi zapalnej w miażdżycy . . . . . . . . .48
Lipoproteiny a zapalenie i miażdżyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Rola monocytów/makrofagów w patogenezie miażdżycy i toczących się
w ścianie naczynia reakcjach immunologiczno-zapalnych . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Rola limfocytów i swoistej odpowiedzi immunologicznej
w patogenezie miażdżycy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Profil mediatorów wydzielanych przez limfocyty Th1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Profil mediatorów wydzielanych przez limfocyty Th2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Regulatorowe limfocyty T jako rozwiązanie problemu miażdżycy? . . . . . . . . . . . . . . .60
Rola apoptozy w patogenezie miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
8
4. ROLA RECEPTORÓW ZMIATAJĄCYCH W PATOGENEZIE MIAŻDŻYCY Adrian Chabowski
Receptory zmiatające . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Budowa i funkcje receptora CD36 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Mechanizm działania proaterogennego receptora CD36 . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Receptor CD36 a rozwój miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Regulacja ekspresji receptora CD36 na powierzchni makrofagów . . . . . . . . . . . . .72
PPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
Cytokiny . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
HDL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
TZD (tiazolidynodiony) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
Statyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
Piśmiennictwo . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
5. TRADYCYJNE CZYNNIKI RYZYKA MIAŻDŻYCY Mirosława Urban, Barbara Głowińska-Olszewska, Irena Krasowska
Cukrzyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Czynniki patogenetyczne rozwoju makroangiopatii w cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
Zaburzenia lipidowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80
Wczesna diagnostyka rozwoju miażdżycy i leczenie . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84
Nadciśnienie tętnicze u dzieci . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Częstotliwość występowania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Nadciśnienie pierwotne u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Pomiar ciśnienia tętniczego u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
Nadciśnienie tętnicze a miażdżyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
Następstwa sercowo-naczyniowe nadciśnienia tętniczego u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Leczenie nadciśnienia tętniczego u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Zalecenia dla lekarzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
Wywiad rodzinny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Wywiad rodzinny a tradycyjne czynniki ryzyka u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Wywiad rodzinny a nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Wywiad rodzinny a otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Wywiad rodzinny a zaburzenia lipidowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
Wywiad rodzinny a układ hemostazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Palenie tytoniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102
Właściwości dymu tytoniowego . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
Patomechanizm wpływu palenia tytoniu na choroby układu krążenia . . . .. . . . . . .103
Palenie bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Wpływ zaprzestania palenia tytoniu na zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego ..107
Etiologia uzależnienia od nikotyny u młodzieży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Leczenie młodzieży uzależnionej od palenia tytoniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109
Brak aktywności fizycznej . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Badania epidemiologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .111
Aktywność fizyczna jako cel terapeutyczny w prewencji wtórnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Zalecenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
Mechanizmy kardioprotekcyjne aktywności fizycznej . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Aktywność fizyczna a ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego u dzieci i młodzieży
9
Ryzyko związane z aktywnością fizyczną . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .117
6. ROLA OTYŁOŚCI W PATOGENEZIE ZMIAN MIAŻDŻYCOWYCH Agnieszka Zachurzok-Buczyńska, Ewa Małecka-Tendera
Tkanka tłuszczowa – gruczoł endokrynny . .. . . . . . . . . . . . . . . 121
Trzewna tkanka tłuszczowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Rola adipocytokin w powstawaniu dysfunkcji śródbłonka . . . . . . . . . . . . . . . .123
Dysfunkcja śróbłonka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Rola czynników prozapalnych i adipocytokin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
7. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE A OTYŁOŚĆ Wiesław Bryl, Danuta Pupek-Musialik
Przesłanki epidemiologiczne nadciśnienia tętniczego . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Epidemiologia nadciśnienia tętniczego w populacji do 18. roku życia . . . .
Nadciśnienie tętnicze a otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Częstość występowania otyłości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Powikłania zdrowotne nadmiernej masy ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Nadciśnienie tętnicze a otyłość – podobieństwa patofizjologiczne . . . .. . . . . . . . . 135
Nadciśnienie tętnicze i otyłość – konieczność wielokierunkowej prewencji i leczenia . . . . . . .136
Zasady postępowania z młodym chorym z nadciśnieniem tętniczym i otyłością . . . .. . . . . . .136
Zasady leczenia hipotensyjnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Kiedy należy wdrożyć leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego? . . . . . .. . . . . . . . 137
Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
8. UKŁAD KRZEPNIĘCIA KRWI I FIBRYNOLIZY W SAMOISTNYM NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM
– WPŁYW METABOLICZNYCH CZYNNIKÓW RYZYKA MIAŻDŻYCY Maria Jastrzębska
Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Hemostatyczne czynniki ryzyka miażdżycy u dzieci i młodzieży . . . . . . . . . . . . . . . . .145
Fibrynogen w nadciśnieniu tętniczym – interakcje z innymi czynniki ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
Fibrynogen u dzieci i młodzieży . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Fibrynoliza w nadciśnieniu tętniczym – interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
Czynnik VII krzepnięcia krwi w nadciśnieniu tętniczym – interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . .154
Płytki krwi w nadciśnieniu tętniczym – interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Czynnik von Willebranda w nadciśnieniu tętniczym – interakcje z innymi czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . . . . .160
Piśmiennictwo . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
9. LECZENIE DIETETYCZNE OTYŁOŚCI U DZIECI Agnieszka Zachurzok-Buczyńska, Ewa Małecka-Tendera
Zalecenia dietetyczne . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Typy diet stosowanych u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Skutki uboczne stosowania diety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
10. WPŁYW DIETY W WYBRANYCH OKRESACH ROZWOJU DZIECKA
NA WYSTĘPOWANIE ZMIAN MIAŻDŻYCOWYCH Janina Danuta Piotrowska-Jastrzębska, Radosław Motkowski
Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Teoria „programowania metabolicznego” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
Odległe skutki żywienia w badaniach eksperymentalnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
10
Okres płodowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Niedożywienie płodu a choroby układu krążenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Niedożywienie płodu a nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Niedożywienie płodu a zaburzenia gospodarki węglowodanowej . . . . . . . . . . . .180
Okres niemowlęcy i wczesnego dzieciństwa . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Sposób żywienia niemowląt a czynniki ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Żywienie niemowląt a nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Żywienie niemowląt a zaburzenia gospodarki węglowodanowej . . . . . . . . . . . . . . .184
Żywienie niemowląt a otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Okres szkolny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
Zalecenia żywieniowe dla dzieci i młodzieży . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . .192
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
11. UWARUNKOWANIA GENETYCZNE RODZINNEJ HIPERCHOLESTEROLEMII Marek Naruszewicz
Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
Genetyczne uwarunkowania funkcji receptora LDL . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .202
Mutacje genu apolipoproteiny B-100 . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Interakcje między rodzinną hipercholesterolemią a innymi genetycznie
uwarunkowanymi czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
12. LECZENIE DIETETYCZNE I FARMAKOLOGICZNE DZIECI
Z HIPERCHOLESTEROLEMIĄ RODZINNĄ (HR) Małgorzata Kozłowska-Wojciechowska, Jolanta Kubalska
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
13. ZESPÓŁ METABOLICZNY U DZIECI Dorota Szostak-Węgierek, Barbara Cybulska
Definicje ZM u ludzi dorosłych . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
Zarys patogenezy oporności na insulinę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
Częstość występowania ZM w populacji dorosłych w Polsce . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .224
ZM jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u dorosłych . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
Rozpoznawanie i rozpowszechnienie otyłości u dzieci . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .225
Współistnienie czynników ryzyka miażdżycy z otyłością u dzieci . . . . . . . . . . . . . .226
Definicje zespołu metabolicznego u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
Rozpowszechnienie zespołu metabolicznego u dzieci . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
Miażdżyca u młodych osób . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
Wczesne przyczyny zespołu metabolicznego . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
14. NIEALKOHOLOWA CHOROBA STŁUSZCZENIOWA WĄTROBY
– SPECYFICZNA MANIFESTACJA ZESPOŁU METABOLICZNEGO Dariusz Marek Lebensztejn
Epidemiologia NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Wybrane zagadnienia z patogenezy NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
Obraz kliniczny i historia naturalna NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240
Diagnostyka NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Rola biopsji wątroby w diagnostyce NAFLD . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241
Diagnostyka obrazowa stłuszczenia wątroby . . . . . . . . . . . . . . .242
Patogenetyczne podstawy leczenia NAFLD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244
11
15. ROLA INSULINOOPORNOŚCI W ROZWOJU MIAŻDŻYCY Agnieszka Szadkowska
Mechanizm działania insuliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Definicja insulinooporności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Patogeneza insulinooporności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Czynniki genetyczne . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Czynniki środowiskowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
Następstwa insulinooporności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Udział insulinooporności w rozwoju miażdżycy . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
Wpływ leczenia insulinooporności i jej następstw na rozwój miażdżycy . . . . . . . . . .259
Patogenetyczne związki insulinooporności i miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262
16. ADIPOKINY Agnieszka Szadkowska
Leptyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
Czynnik martwicy nowotworów . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
Interleukina 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
Adiponektyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
Adipsyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Białko stymulujące acylację . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Inhibitor aktywatora plazminogenu 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
Czynnik chemotaktyczny monocytów 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Angiotensynogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .276
Lipaza lipoproteinowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Rezystyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Apelina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
Wisfatyna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
17. NOWE CZYNNIKI RYZYKA I MARKERY MIAŻDŻYCY Barbara Głowińska-Olszewska, Mirosława Urban
Nowe czynniki ryzyka miażdżycy . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Lipoproteina(a) – Lp(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
Homocysteina (Hcy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Fibrynogen (FB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Białko CRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Asymetryczna dimetyloarginina (ADMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
Stres oksydacyjny i utlenione cząsteczki LDL (ox-LDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Markery procesu miażdżycowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Markery dysfunkcji i uszkodzenia śródbłonka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Markery zapalenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302
Inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Fosfolipaza A2 sprzężona z lipoproteinami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Paraoksonaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .306
18. ROLA TROMBOMODULINY W ROZWOJU MIAŻDŻYCY Mirosława Urban, Katarzyna Wojtkielewicz
Budowa trombomoduliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Funkcja trombomoduliny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy a stężenie sTM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
12
Otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .314
Cukrzyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316
19. CZYNNIKI WZROSTU W ROZWOJU MIAŻDŻYCY Jadwiga Peczyńska
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
20. METALOPROTEINAZY – MEDIATOR ZMIAN MAKRONACZYNIOWYCH
W CUKRZYCY I OTYŁOŚCI Bożena Florys
Regulacja aktywności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324
MMPs a zmiany makronaczyniowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326
MMPs a cukrzyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327
MMPs w otyłości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
21. LIPIDY, LIPOPROTEINY I APOLIPOPROTEINY U NOWORODKÓW
Z WYWIADEM RODZINNYM MIAŻDŻYCY Elżbieta Pac-Kożuchowska
Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
Rodzinne obciążenie chorobami układu sercowo-naczyniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334
Wpływ okresu płodowego na stan zdrowia w następnych latach życia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
Lipidy, lipoproteiny i apolipoproteiny w surowicy krwi pępowinowej noworodków . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Płeć . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339
Urodzeniowa masa ciała . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Stan odżywienia matek przed ciążą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .342
Rodzinne obciążenie czynnikami ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Lipidy, lipoproteiny i apolipoproteiny w surowicy krwi pępowinowej
noworodków oraz u matek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
22. ROLA OSI PODWZGÓRZE––PRZYSADKA–TARCZYCA W ROZWOJU MIAŻDŻYCY Artur Bossowski
Rola leptyny w regulacji osi przysadka–tarczyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Rola ghreliny i obestatyny w regulacji osi podwzgórze–przysadka–tarczyca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354
Udział niedoczynności i nadczynności tarczycy w regulacji gospodarki lipidowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .355
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358
23. WCZESNE ZMIANY MIAŻDŻYCOWE U DZIECI W MŁODZIEŃCZYM IDIOPATYCZNYM
ZAPALENIU STAWÓW I TOCZNIU TRZEWNYM UOGÓLNIONYM Mirosława Urban
Potencjalne ryzyko rozwoju miażdżycy u chorych z MIZS, RA i TTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .360
Związek pomiędzy przewlekłym procesem zapalnym i miażdżycą . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366
24. PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK (PCHN) U DZIECI
A MIAŻDŻYCA Walentyna Maria Zoch-Zwierz, Anna Wasilewska
Powikłania sercowo-naczyniowe u dzieci z PNN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371
Tradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy w PChN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .373
Nietradycyjne czynniki ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .378
13
25. ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW A MIAŻDŻYCA Irina Kowalska
Definicja i kryteria rozpoznania PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383
Patogeneza PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .385
Czynniki ryzyka chorób układu krążenia a PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Zespół metaboliczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .387
Nadciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
Cukrzyca typu 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
Dyslipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
Nieklasyczne czynniki ryzyka miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389
Leczenie PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
Mechanizm działania metforminy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Badania kliniczne z zastosowaniem metforminy w leczeniu PCOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .392
Statyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393
Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393
26. METODY NIEINWAZYJNEJ OCENY ZMIAN MIAŻDŻYCOWYCH
W NACZYNIACH TĘTNICZYCH U DZIECI Joanna Tołwińska
Ocena IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .397
Zasady wykonywania badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398
Rola IMT w ocenie zaawansowania miażdżycy u dzieci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398
Ocena FMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400
Zasady wykonywania badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .401
Rola pomiarów FMD w ocenie zaawansowania miażdżycy w tętnicach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402
NTGMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
Ocena masy lewej komory serca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404
Inne metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
27. WYSIŁEK FIZYCZNY W LECZENIU
CHORÓB METABOLICZNYCH U DZIECI Irena Ponikowska, Jacek Chojnowski, Przemysław Adamczyk
Metabolizm wysiłkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Znaczenie wysiłku fizycznego w bilansie energetycznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Wpływ wysiłku fizycznego na układ krążenia, proces krzepnięcia i fibrynolizy oraz funkcję śródbłonka . 414
Wpływ wysiłku fizycznego na układ kostno-stawowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Zmęczenie i restytucja powysiłkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Przygotowanie się chorego do treningu fizycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Kinezyterapia w cukrzycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
Ocena stanu chorego na cukrzycę przed przystąpieniem do treningu fizycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .418
Metodyka stosowania wysiłków fizycznych u chorych na cukrzycę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419
Zasady obciążania wysiłkiem fizycznym chorych na cukrzycę typu 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .421
Obliczanie dawki insuliny w związku z planowanym wysiłkiem fizycznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423
Niepożądane następstwa treningu fizycznego u chorych na cukrzycę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
Przeciwwskazania do stosowania treningu fizycznego u chorych na cukrzycę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .425
Kinezyterapia u dzieci otyłych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426
Stan aktywności dzieci w dobie współczesnej cywilizacji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .426
Znaczenie aktywności fizycznej w leczeniu i prewencji otyłości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .427
Program kinezyterapii u dzieci otyłych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .428
Aktywność fizyczna w szkole i w domu w profilaktyce i leczeniu otyłości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .429
Ćwiczenia fizyczne w otyłości dla matki i dziecka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430
Ćwiczenia domowe zmniejszające otłuszczenie tułowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
Leczenie dzieci otyłych w warunkach uzdrowiskowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .431
14
Kinezyterapia w nadciśnieniu tętniczym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432
Mała aktywność fizyczna jako czynnik rozwoju nadciśnienia i miażdżycy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432
Mechanizm działania treningu fizycznego na ciśnienie tętnicze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433
Zasady stosowania wysiłku fizycznego u chorych z nadciśnieniem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434
Wskazania i przeciwwskazania do wysiłku fizycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435
Dawkowanie wysiłku fizycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435
Profilaktyczne znaczenie wysiłku fizycznego w nadciśnieniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436
Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436
28. ALGORYTM POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNEGO WE WCZESNYCH
ZMIANACH MIAŻDŻYCOWYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY – OPRACOWANIE WŁASNE
Mirosława Urban, Barbara Głowińska-Olszewska, Bożena Florys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
SKOROWIDZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443