Jednostronicowy dokument w języku rosyjskim z 1911 roku, będący odpisem Aktu urodzenia z 1885 r. "Stawił się Wiktoryn Markowski obywatel (...), w obecności Jakuba Halickiego i Ferdynanda Krautwurszta stolarza (...), i okazał dzięcię płci żeńskiej zrodzone z jego żony Wandy z domu Malickiej". Dziecku dano imiona Sabina Justyna, a chrzestnymi byli Franciszek Lipiński i Marianna Wittige.

Efektowna pieczęć Parafii Lipno z orłem carskim, podpis ks. Władysława Moroza (?), znaczek opłaty stemplowej. Przedarcia widoczne na skanie z prawej strony na dole, format nieco większy od A4, do wysyłki będzie złożony na pół.