Działo się w Sądzie Pokoju powiatu Hrubieszowskiego dnia 24 października 1831 roku.

...Stawili się osobiście W. Rafalina Zbrożkówna we wsi Radostowie powiatu Tomaszowskiego zamieszkała , (... ) za mąż za W. Rafała Kamieńskiego podporucznika Pułku 18 Jegierskiego...

...powołuje na świadków : W. Jana Leopolda [ ???] komisarza .... obwodowego i W. Józefa Garwolińskiego kasyera także obwodowego...

...oświadczyli :

Rafalina Zbrożkówna iest córką Kazimierza i Wiktoryi z Daszkiewiczów małżonków Zbrożków, ma lat 18, rodziła się we wsi Werbląż, Cyrkule Lwowskim, państwie Austryjackim...

Podpisy świadków, pieczęcie , podpis podsędka Michała Lewickiego.

Dokument czterostronicowy z filigranem PAPIER POD STEMPEL 1830 i orłem carskim. Format nieco większy od A4, do wysyłki będzie złożony na pół.