Actum in Castro Kowalewiensis (...) Officio Castrensi Palatinali Culmensis....
W tekście nazwiska: Joannes Więckowski, Pauli Więckowski, Catharina Drohowska, Johanna Jastrzębska, Andrea Jastrzębski, Elisabetha Powalska, Vladislai Garczyński.
Sygnowane: Hieronymus Chełmowski.
Papier z sita. Format ca 14,5x20 cm. Stan jak na skanie, złożenia, przygięcia, przybrudzenia, naddarcie, resztki lakowej pieczęci.