List (kwit) wysłany w 1894 r. przez Administracyję Rządowej „Gazety Lwowskiej” do Sądu Powiatowego w Muszynie, potwierdzający wpłatę za umieszczenie ogłoszenia w „Gazecie Lwowskiej” w sprawie spadku. Na kwicie znaczek skarbowy z 1893 r. na kwotę 7 kr. Na liście owalny datownik nadawczy filii nr 1 urzędu pocztowego we Lwowie. Stan jak na skanie.